Αιτηση - Υπευθυνη Δηλωση για αποσχοληση με συμβαση ορισμενου χρονου

[συμπληρώνεται από τον υποψήφιο]

ΑΙΤΗΣΗ – ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (*) για απασχόληση με σύμβαση εργασίας ορισμένου χρόνου στο πλαίσιο προγράμματος ΚΟΙΝΩΦΕΛΟΥΣ ΧΑΡΑΚΤΗΡΑ [ΚΥΑ 1.5131/οικ.3949 (ΦΕΚ 613/Β/15.4.2011)]

[συμπληρώνεται από το δικαιούχο φορέα]

[για βοήθεια, ανατρέξτε στις Οδηγίες συμπλήρωσης αίτησης συμμετοχής σε πρόγραμμα ΚΟινωφελούς Χαρακτήρα (ΚΟΧ) στους ιστοχώρους: www.epanad.gov.gr και www.asep.gr]

Α. ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ ΦΟΡΕΑΣ [αναγράψτε με κεφαλαία γράμματα την επωνυμία του φορέα έκδοσης της ανακοίνωσης, στον οποίο απευθύνετε την αίτησή σας]

Β. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ [συμπληρώστε κατάλληλα (με κεφαλαία γράμματα, αριθμούς ή το σημείο Χ) τα ατομικά σας στοιχεία]

1. Επώνυμο:

2. Όνομα:

3. Όν. πατέρα:

4. Όν. μητέρας:

5. Ημ/νία γέννησης:

/

/

6. Φύλο:

Α

Γ

7. Α.Δ.Τ.:

8. ΑΜΚΑ:

9. Τόπος κατοικίας:

10. Οδός:

11. Αριθ.:

12. Τ.Κ.:

13. Τηλέφωνο (με κωδικό):

14. Κινητό:

15. e-mail:

Γ. ΒΑΘΜΟΛΟΓΟΥΜΕΝΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ [συμπληρώστε κατάλληλα (με αριθμό ή με το σημείο Χ) τα παρακάτω πεδία με την ελληνική αρίθμηση (α., β. κτλ.) σύμφωνα με τις ειδικότερες οδηγίες που σας παρέχονται σε καθεμία από τις πέντε κατηγορίες κριτηρίων (Γ.1., Γ.2. κτλ.) και εφόσον αποδεικνύετε την αντίστοιχη ιδιότητα με τα απαιτούμενα από την ανακοίνωση δικαιολογητικά]

Γ.1. Κατάσταση ανεργίας [σημειώστε Χ σε ένα μόνο από τα παρακάτω τέσσερα πεδία (α. ή β. ή γ. ή δ.) ανάλογα με την κατάσταση ανεργίας σας]

α.

Μακροχρόνια άνεργος [για διάστημα > 12 μηνών]

β.

Νέος άνεργος [ηλικίας έως και 30 ετών]

γ.

Βραχυχρόνια άνεργος που δεν λαμβάνει επίδομα ανεργίας

δ.

Αγρότης [ασφαλισμένος ΟΓΑ χωρίς δελτίο ανεργίας με ατομικό εισόδημα έως και 10.500€ το οικ. έτος 2010]

Γ.2. Οικογενειακή κατάσταση [σημειώστε Χ σε ένα μόνο από τα πεδία (α. ή β.) και, εφόσον έχετε προστατευόμενα μέλη, συμπληρώστε τον αριθμό των προστατευόμενων μελών στο πεδίο γ.]

α.

Μονογονεϊκή οικογένεια

β.

Έγγαμος άνεργος με σύζυγο άνεργο

γ.

Με προστατευόμενα μέλη [αριθμός προστατευόμενων μελών]

Γ.3. Οικογενειακό εισόδημα [σημειώστε Χ σε ένα μόνο από τα παρακάτω πέντε πεδία (α. ή β. ή γ. ή δ. ή ε.) ανάλογα με το εισόδημα που αποκτήσατε από 01.01.2009 έως και 31.12.2009 (βάσει του εκκαθαριστικού σημειώματος που λάβατε για το οικονομικό έτος 2010]

α. Έως και 6.900,00€

β. 6.900,01€ – 12.000,00€

γ. 12.000,01€ – 16.000,00€

δ. 16.000,01€ – 22.000,00€

ε. 22.000,01€ και άνω

Γ.4. Κατάσταση υγείας [εφόσον είστε Άτομο με Αναπηρία (ΑμεΑ), σημειώστε Χ σε ένα μόνο από τα πεδία (α. ή β.) ανάλογα με το ποσοστό αναπηρίας σας]

α. Ποσοστό αναπηρίας 35%-50%

β. Ποσοστό αναπηρίας άνω του 50%

Γ.5. Εντοπιότητα [σημειώστε Χ εφόσον πληροίτε το κριτήριο της εντοπιότητας όπως περιγράφεται αμέσως παρακάτω]

Είμαι μόνιμος κάτοικος περιφερειακής ενότητας του νομού στον οποίο υλοποιείται το πρόγραμμα ή (προκειμένου για πρόγραμμα της Περιφέρειας Αττικής) μόνιμος κάτοικος του περιφερειακού τομέα όπου υλοποιείται το πρόγραμμα.

Δ. ΕΠΙΔΙΩΚΟΜΕΝΕΣ ΘΕΣΕΙΣ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ ΚΑΤΑ ΣΕΙΡΑ ΠΡΟΤΙΜΗΣΗΣ [δηλώστε κατά σειρά προτίμησης ποιες από τις θέσεις απασχόλησης της ανακοίνωσης επιδιώκετε αναγράφοντας για κάθε προτίμησή σας (1η επιλογή, 2η επιλογή κ.ο.κ.) τον αντίστοιχο κωδικό θέσης· εφόσον επιθυμείτε να δηλώσετε παραπάνω από είκοσι (20) κωδικούς θέσεων, χρησιμοποιήστε νέο έντυπο ΚΟΧ.1]
1η επιλογή	2η επιλογή	3η επιλογή	4η επιλογή	5η επιλογή	6η επιλογή	7η επιλογή	8η επιλογή	9η επιλογή	10η επιλογή

11η

12η

13η

14η

15η

16η

17η

18η

19η

20ή

Ε. ΤΥΠΙΚΑ (και τυχόν πρόσθετα) ΠΡΟΣΟΝΤΑ [συμπληρώστε μόνο εφόσον για τις επιδιωκόμενες θέσεις απασχόλησης απαιτούνται τυχόν προσόντα από την ανακοίνωση (π.χ., τίτλος σπουδών, άδεια άσκησης επαγγέλματος, εμπειρία, χειρισμός Η/Υ κ.ά.)]
1. ......................................................................	4. ......................................................................
2. ......................................................................	5. ......................................................................
3. ......................................................................	6. ......................................................................

		ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΩΝ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΩΝ
	[αριθμήστε σε εμφανές σημείο καθένα από τα συνυποβαλλόμενα δικαιολογητικά και τα υπόλοιπα έγγραφα που επισυνάπτετε για την υποστήριξη της υποψηφιότητάς σας και καταγράψτε τα εδώ, ακολουθώντας την ίδια σειρά αρίθμησης]
1.			...........................................................................																			10.			...........................................................................
2.			...........................................................................																			11.			...........................................................................
3.			...........................................................................																			12.			...........................................................................
4.			...........................................................................																			13.			...........................................................................
5.			...........................................................................																			14.			...........................................................................
6.			...........................................................................																			[συμπληρώνεται από το δικαιούχο φορέα]
7.			...........................................................................
8.			...........................................................................
9.			...........................................................................
		ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
	Η ακρίβεια των στοιχείων που αναφέρονται σε αυτή την αίτηση-δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)
	Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρ. 22 του Ν. 1599/1986, δηλαδή: «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Επίσης εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών», δηλώνω ότι: 1. Όλα τα στοιχεία της αίτησής μου είναι ακριβή και αληθή και κατέχω όλα τα απαιτούμενα προσόντα για κάθε επιδιωκόμενη θέση απασχόλησης, όπως αυτά αναφέρονται στην ανακοίνωση και αναγράφονται στην παρούσα αίτηση. Σε περίπτωση ανακρίβειας γνωρίζω ότι θα έχω τις συνέπειες που προβλέπονται από τις διατάξεις του Ν. 1599/1986. 2. Τα συνημμένα δικαιολογητικά είναι γνήσια αντίγραφα των πρωτοτύπων ή νομίμως επικυρωμένων αντιγράφων που εκδόθηκαν από αρμόδια διοικητική αρχή.
	Ημερομηνία: ...........................																					Ο/Η υποψήφι....
	Ονοματεπώνυμο: ......................................																					[υπογραφή]

⁽*⁾ Σημείωση: Τα υποβαλλόμενα με την παρούσα αίτηση στοιχεία, προς εξακρίβωση της εγκυρότητάς τους, θα διασταυρωθούν από την Ειδική Υπηρεσία Διαχείρισης του Ε.Π. «Ανάπτυξη Ανθρώπινου Δυναμικού» του Υπουργείου Εργασίας και Κοινωνικής Ασφάλισης με τα αρχεία του ΟΑΕΔ και της Γ.Γ. Πληροφοριακών Συστημάτων και δεν θα χρησιμοποιηθούν για σκοπό άλλο από αυτόν για τον οποίο υποβλήθηκαν. Για την εξασφάλιση της διαφάνειας στη διαδικασία επιλογής, η μοριοδότηση των επιμέρους κριτηρίων ή/και ιδιοτήτων των δυνητικά ωφελουμένων θα δημοσιοποιηθεί στους σχετικούς πίνακες κατάταξης που θα καταρτιστούν από το δικαιούχο φορέα, τηρουμένων των διατάξεων του Ν. 2472/1997 περί προστασίας δεδομένων προσωπικού χαρακτήρατων δυνητικά ωφελουμένων θα δημοσιοποιηθεί στους σχετικούς πίνακες κατάταξης που θα καταρτιστούν από το δικαιούχο φορέα, τηρουμένων των διατάξεων του Ν. 2472/1997 περί προστασίας δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα.